Problemática del hombro en el paciente con AVC

El accidente cardiovascular (AVC) consiste en la obstrucción de vasos sanguíneos o arterias en el cerebro (isquémico), o bien la ruptura de vasos sanguíneos o arterias (hemorrágico). En ambos, el factor común  será la falta de flujo sanguíneo a algún área del cerebro, provocando muerte neuronal por hipoxia, que consecuentemente producirá alteraciones de movimiento principalmente en la  mitad del cuerpo.

Las alteraciones de movimiento del paciente pueden ser: flacidez (imposibilidad de mover la zona afectada y falta de tono muscular) y espasticidad (aumento inadecuado del tono muscular y falta de coordinación a la hora de realizar determinado movimiento).
        
Luego de un AVC se pueden presentar complicaciones en la articulación del hombro,  las cuales se clasifican en dos categorías:

1. Subluxaciones

   Biomecánicamente el hombro es una  articulación vulnerable al efecto de la fuerza de gravedad. Esta en vez de favorecer su funcionamiento, tracciona el miembro superior hacia el suelo, ameritando que la articulación posea medios de sostén como lo son los músculos del manguito rotador (supra-espinoso, infra-espinoso, redondo menor y subescapular) y de la capsula articular (ligamentos) para poder mantener la articulación en su lugar.

   En el caso del paciente con AVC durante la etapa flácida, la falta de tono muscular periarticular favorecerá el efecto de la gravedad, tendiendo a separar la cabeza del húmero de la cavidad glenoidea y produciendo con el tiempo una perdida de elasticidad de la capsula articular. Asimismo ciertos músculos escapulares experimentarán un aumento del tono muscular y tenderán a inclinar la cavidad glenoidea hacia abajo y afuera,  produciendo la  subluxación.

   Se relaciona más con aquellos pacientes mal posicionados o sometidos inadecuadamente a posiciones antigravitatorias en etapas tempranas de la rehabilitación (sentado o de pie), ya que es poco probable que  mientras el paciente se encuentre boca arriba en su cama,  el hombro afectado se vea expuesto a fuerzas que producen esta lesión.

2. Hombro Doloroso

   Una de las causas de dolor es que generalmente en las etapas tempranas de la enfermedad el individuo es dependiente en las actividades cotidianas, situación que lo expone más fácilmente a traumatismos repetitivos; por ejemplo debe ser trasladado de un lugar a otro o se le coloca su vestimenta. Un hombro que de posee poca estabilidad será más fácilmente lesionable ante cualquier traumatismo, produciendo un proceso inflamatorio (tendinitis, bursitis, esguinces) y dolor.

   Otra causa de dolor de hombro en la hemiparesia debido a que el patrón de movimiento que adopta el miembro superior limita los rangos de movimiento activos,  pudiendo generar adherencias al interior de la articulación (hombro congelado). Otra causa es cuando la articulación se moviliza pasivamente o de forma auto-asistida  ante los movimientos de abducción o flexión. Al no moverse adecuadamente la escápula respecto al húmero se tiende a pinzar el tendón de los músculos del manguito rotador  produciendo tendinitis, rupturas del tendón, dolor e inflamación.

3. Propuesta Terapéutica

• Prevención y tratamiento de la subluxación de hombro:

• Corregir la posición de la escápula mediante movilizaciones pasivas de la misma y estiramientos del cuello.
• Estimulación del tono muscular periarticular del hombro durante la  etapa flácida mediante descargas de peso a través de todo el miembro superior, movilizaciones pasivas (cuidadosamente realizadas) movilizaciones activas -  asistidas (priorizando en la coordinación del movimiento), estimulación sensorial (utilizando golpeteos, hielo y cepillado). Se debe tener en cuenta que el tono muscular que se estimule sea contrario al patrón espástico que el paciente comience a presentar.
• Posicionamiento adecuado para contrarrestar el efecto de la fuerza de gravedad sobre la articulación; deberá de evitarse ante  todo  el uso del cabestrillo.
• Lo adecuado es utilizar almohadas para posicionar el miembro superior del paciente en posiciones como decúbito supino, decúbito lateral, así como sedante en la cama. En la  silla de ruedas es conveniente la utilización de un azafate (pupitre) para colocar el miembro superior sobre el mismo durante el tiempo que el paciente permanezca en esta posición.

• Prevención y tratamiento del hombro doloroso:

• Educación para los familiares y el paciente; la misma deberá de realizarse lo antes posible e incluirá lo pertinente a la forma correcta en que deberán de realizarse los traslados de un lugar a otro y métodos correctos de realizar actividades cotidianas, sin producir traumas que generen procesos inflamatorios.
• Mantener los rangos de movimiento durante la etapa espástica; la movilización auto asistida del miembro superior será un método indispensable  para que el paciente por si mismo pueda mantener algunos rangos de movimiento,  no solo de la articulación del hombro sino también del codo, muñeca y mano, siendo estas complementadas por las movilizaciones realizadas por el terapeuta. La utilización de termoterapia para disminuir la espasticidad (cuidadosamente aplicada pues existe alteración de la sensibilidad del hemicuerpo afectado).
  
  
• Conclusiones
  
  
• La educación a la familia o encargados  del paciente en etapas tempranas significa una oportunidad para evitar traumatismos teniendo en cuenta que la mayoría de las lesiones suceden debido a la alta vulnerabilidad de la articulación a ser lesionada.
• La gran mayoría de pacientes que sufrieron un AVC podrían presentar una subluxación del hombro, sin embargo esto no significa una causa de dolor, sino que es un cuadro asintomático que, en múltiples ocasiones con un buen manejo puede desaparecer por si solo.
• El tratamiento de un paciente que padece de las secuelas de un accidente cerebro vascular representa todo un reto para quien lo realiza,  pues deberá de recordarse que no solamente se trata de un brazo, una pierna o una reeducación de la marcha, sino que es todo un síndrome, que tratado muldisciplinariamente adquiere mejores resultados.

Referencias
Levitt Sophie ( 2000) , Tratamiento de la Parálisis Cerebral y del retraso motor. 3ed. Editorial Medica Panamerica.S.A. España.

P.M. Davies ( 2002) Pasos a seguir. Tratamiento Integrado de Pacientes con Hemiplejía. 2ed. Editorial Medica Panamerica.S.A. España.

Manual Merck de informacion medica para el hogar. Editorial Océano; Barcelona, España.